Dentro la medicina. Calcoli della colecisti, cosa sono, come si possono manifestare e le possibili complicanze

Che cosa sono i calcoli della colecisti? Rappresentano una situazione caratterizzata dalla presenza, all'interno della colecisti, di formazioni dure simili a sassi di dimensioni variabili da pochi millimetri a qualche centimetro (colelitiasi). Si tratta di una malattia molto frequente in quanto presente nel 10-15% della popolazione adulta. La sua diffusione è maggiore nel sesso femminile e si associa spesso con gravidanze multiple, obesità o rapidi cali ponderali.

I fattori

Altri fattori predisponenti sono: ipertensione, dislipidemia, diabete, terapia con estrogeni e fibrosi cistica. I pazienti affetti da colelitiasi spesso non hanno alcun sintomo, che è invece presente nel 20% dei casi. Tuttavia, nel tempo, un ulteriore 20% dei pazienti senza sintomi diventa sintomatico e nell'1-3% dei casi esordisce direttamente con una complicanza quale, ad esempio, la colecistite acuta, la colangite o la pancreatite acuta.

Come si possono manifestare?

Con la colica biliare, un dolore localizzato nella zona corrispondente alla cosiddetta “bocca dello stomaco”, che dura almeno mezz'ora, ed è tanto intensa da costringere il paziente a interrompere ogni attività e ricorrere a farmaci contro il dolore. Il dolore compare spesso irradiato alla spalla destra e può essere accompagnato da vomito, febbre e ipotensione. Nel 6% circa dei casi l’esordio avviene con i sintomi di una complicanza. Esiste anche una correlazione significativa, sebbene minore, tra presenza di colelitiasi e dispepsia riferita all’intolleranza a cibi grassi e fritti, con sensazione di pesantezza nella regione sottocostale di destra (ipocondrio destro). Con la colica biliare può manifestarsi anche fango o sabbia biliare che compaiono anche, più raramente, con i sintomi delle complicanze, in particolare con la pancreatite acuta. Purtroppo queste complicanze trasformano una patologia fondamentalmente benigna, il cui sintomo più fastidioso è il dolore, in una patologia che più grave.

I sintomi

Quelli principali - indicativi di una infiammazione acuta della cistifellea, dovuta in genere a crescita batterica al suo interno, ovvero della acuta colecistite calcolosa - sono la colica biliare e la febbre, associate a un aumento dei globuli bianchi (leucocitosi neutrofila) all'emocromo. Il rischio di questa situazione è l'empiema della colecisti: in pratica la colecisti si trasforma in un ascesso all'interno dell'addome, che può mettere a rischio la vita del paziente se non trattata subito adeguatamente.

Calcolosi del coledoco

Anche la calcolosi del coledoco (calcoli all'interno della via biliare principale, ovvero i dotti che provengono direttamente dal fegato) può manifestarsi con una colica biliare, febbre e ittero (prima gli occhi gialli, poi la cute), con urine color marsala e feci chiare (acoliche) oppure, più raramente, solo con una sindrome dispeptica. La patologia, anche in questo caso, va assolutamente trattata prima che evolva in una delle sue complicanze.

Le possibili complicanze

Le possibili complicanze sono rappresentate, raramente, dall’ileo biliare ovvero un'occlusione determinata da un grosso calcolo della colecisti, migrato attraverso una fistola interna nel tratto colecisto-duodenale. La pancreatite acuta si manifesta con dolore addominale intenso, continuo, che non si attenua con gli analgesici, associato a vomito, chiusura dell'alvo a feci e gas e meteorismo addominale (ileo paralitico), ipotensione, febbre; gli esami del sangue mostrano un aumento delle amilasi, della glicemia, dei globuli bianchi.

La diagnosi

Il cancro della colecisti, invece, molto probabilmente non è una complicanza della colelitiasi, ma una sua associazione. In questo caso i sintomi principali sono ittero progressivo con dolore continuo e tumefazione palpabile all'ipocondrio destro, associati ad anoressia, calo ponderale, astenia. E' uno dei tumori più aggressivi e difficili da curare, e gli unici casi in cui può essere trattato efficacemente sono quelli in cui il tumore è scoperto a uno stadio assolutamente iniziale. L'indagine di scelta per la diagnosi della colelitiasi è l'ecografia epatica che permette, oltre che di individuare la presenza di calcoli, anche di visualizzare le pareti della cistifellea e il circostante tessuto epatico.

L’intervento

Negli ultimi 100 anni, ed ancora fino alla fine degli anni '80, la colecistectomia laparotomica o tradizionale (l'intervento chirurgico eseguito con un taglio sull'addome) è stata la terapia di scelta per la rimozione dei calcoli della colecisti, in quanto considerata punto di riferimento nel trattamento della calcolosi. Ma alla fine degli anni ’80, inizi anni ’90, è stato proposto l’intervento di colecistectomia laparoscopica e oggi è possibile affermare che esso garantisce un trattamento sicuro ed efficace per i pazienti portatori di litiasi della colecisti.

Situazioni anatomiche particolari

Questo tipo di intervento si effettua con l'introduzione di appositi strumenti nell'addome - in genere attraverso quattro piccole incisioni - e offre il grande vantaggio di ridurre il dolore postoperatorio ed il periodo di convalescenza. Anche i problemi estetici legati alle cicatrici sono minimi. Viene effettuato in anestesia generale, per poter far fronte alla possibilità di una conversione immediata in laparotomia tradizionale nei casi, per esempio, si riscontrino situazioni anatomiche particolari.

Dopo l’intervento

I pazienti vengono dimessi dal nostro reparto mediamente entro due giorni dall'intervento (anche se è possibile ridurre il ricovero postoperatorio alle 24 ore successive). Il ritorno ad una attività lavorativa regolare può avvenire entro la prima settimana dall'intervento. La tecnica laparoscopica, oltre ai vantaggi illustrati, riduce quindi anche i costi legati alla degenza ospedaliera ed al recupero fisico postoperatorio. In conclusione va aggiunto che esiste anche la possibilità di un trattamento non chirurgico dei calcoli della colecisti, utilizzando gli acidi biliari. In circa la metà di pazienti i calcoli però si ripresenteranno nell'arco di 5 anni.

Lo studio della cura

Per concludere: la strategia di diagnosi e terapia della colelitiasi è ben codificata, ma va accuratamente studiata e adattata per ogni singolo paziente. Per questo è necessario affidarsi a professionisti competenti diffidando da promesse strepitose o trattamenti 'all'ultima moda' non verificate da riscontri rigorosamente scientifici.

Antonio Floridi è medico dell’Unità Operativa di Chirurgia, Azienda Ospedaliera Ospedale Maggiore di Crema.